Dipartimento dell’Assistenza Primaria e delle Cure Intermedie

Il Dipartimento dell’Assistenza Primaria e Cure Intermedie funge da coordinamento tecnico delle UU.OO.CC. sul territorio che sviluppano le principali funzioni distrettuali. Opera a favore di persone che, per età o per specifica patologia, versano in condizione di particolare fragilità e, per questo, necessitano di assistenza alla persona nel proprio luogo di vita.

La principale funzione è quella di produzione: cioè l’erogazione attraverso i servizi territoriali delle prestazioni di primo livello al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza per quanto attiene alle competenze territoriali di assistenza sanitaria di base presenti nei Centri di salute diffusi sul territorio. I servizi territoriali si articolano in unità operative complesse a loro volta articolate in unità operative semplici; strumento fondamentale delle attività dei servizi territoriali è rappresentato dalla presa in carico dei soggetti deboli o cronici al fine di garantire attraverso i percorsi diagnostici terapeutici ed assistenziali un continuo ed adeguato controllo dell’andamento della patologia cui il cittadino è affetto. Tali percorsi che comportano la presa in carica del paziente si esplicano attraverso le Case della Salute.

In linea con i Piani Operativi della Regione Lazio sono attive nel nostro territorio tre Case della Salute: Pontecorvo, Atina e Ceprano e sono in programmazione nel 2017 quelle di Ceccano, Veroli e Ferentino mentre ad Anagni è prevista la presenza di un Presidio Sanitario.

Funzione prioritaria del Dipartimento è di garantire alla popolazione una presa in carico sanitaria complessiva, che riesca a fornire le adeguate risposte assistenziali di base ed ad attivare le linee di assistenza specialistica ordinaria ed intensiva laddove esse siano necessarie.

Funge quindi quale snodo operativo essenziale di filtro per l’assistenza ospedaliera.

Al contempo, altra funzione del Dipartimento è quella di offrire il continuum assistenziale a target specifici e vulnerabili della popolazione generale, in collegamento con le indicazioni strategiche e con le opportunità di rete fornite dall’Unità Integrazione Sociosanitaria.

I target principali del Dipartimento sono pertanto:

popolazione generale, per assistenza di base e specialistica;
popolazione fragile e/o vulnerabile:
- infanzia e famiglia;
- anziani;
- disabili;
- detenuti;
- immigrati.

I Medici di Medicina Generale ed i Pediatri di Libera Scelta svolgono funzione di fulcro dell’intero processo assistenziale. Il Dipartimento è chiamato pertanto a definire i percorsi di cura che assicurino, da un lato la continuità assistenziale e, dall’altro, l’apporto e la consulenza specialistica alla medicina di base. A tale scopo concorre la realizzazione delle Case della Salute, quali strutture intermedie finalizzate a garantire l’assistenza alla persona e l’esecuzione di procedure clinico-assistenziali a media-bassa medicalizzazione per la gestione appropriata di patologie cronico-degenerative, momentaneamente scompensate o riacutizzate, che necessitano di monitoraggio, associate a condizioni di rischio sociale variabile. Nelle Case della Salute operano i Medici di Medicina Generale, la Guardia Medica, personale infermieristico, dirigenti medici ospedalieri e specialisti convenzionati interni, assistenti sociali.

Per quanto concerne la popolazione in età evolutiva, la donna e la famiglia il Dipartimento svolge la funzione di garantire un approccio unitario di tutela della loro salute in un’ottica di assistenza globale nelle diverse fasi della vita della famiglia e dei suoi componenti. Governa la Rete dei Consultori Familiari, dei Servizi per la Salute dell’Età Evolutiva; collabora, congiuntamente alla Unità Integrazione Sociosanitaria, con gli Enti Locali per i programmi socio sanitari rivolti alle famiglie e ai minori con difficoltà psicofisiche e sociali. Sviluppa la rete dell’offerta in un continuum tra promozione e monitoraggio del sano sviluppo nell’infanzia e nell’adolescenza e presa in carico, a diverso livello di intensità, dei casi che presentino quadri patologici. La diagnosi precoce dei disturbi è quindi centrale per un’adeguata e corretta azione sociosanitaria in età evolutiva.

Collabora con le altre strutture aziendali per le problematiche di interesse comuni, con particolare riguardo all’adolescenza ed all’immigrazione per la quale si coordina con il Dipartimento Salute Mentale.

Gli anziani non autosufficienti ed i disabili rappresentano la popolazione che, prioritariamente ad altre, necessita della continuità assistenziale e di una intensità costante nella cure. L’assistenza domiciliare, la riabilitazione, la residenzialità sanitaria assistita costituiscono le leve dell’assistenza intesa quale supporto, temporaneo o permanente, all’individuo e alla famiglia per promuovere la ripresa di autonomia funzionale ovvero per sviluppare le autonomie residue o potenziali. Il Dipartimento è pertanto il luogo di raccordo operativo e funzionale dell’intero processo di presa in carico e di cura del paziente con disabilità temporanea o cronica, dal momento valutativo (UVMD) al momento di assistenza alla persona e alla famiglia, ivi compresa l’assistenza protesica e riabilitativa.

Altra linea di intervento è assunta ai sensi del D.P.C.M. 1 aprile 2008, relativamente al governo e alla gestione dell’assistenza sanitaria in ambito penitenziario, con il coordinamento delle attività di assistenza sanitaria di base, specialistica ed infermieristica presso i tre Istituti penitenziari (Paliano, Cassino, Frosinone).

Ulteriore linea di intervento è rivolta all’altra ampia fascia di popolazione che rischia marginalità sociale e presenta alto rischio di patologia sanitaria, rappresentata dalla popolazione straniera. Questa costituisce più del 4% della popolazione generale, con un trend in costante aumento. Le cure sanitarie specifiche devono essere modulate in relazione alle culture di appartenenza e alla particolare problematica data dalla estraneazione dai luoghi di origine, ritenuta un importante fattore di rischio di insorgenza di patologia.

All’interno del Dipartimento è compresa la U.O.C. Riabilitazione che garantirà la gestione del complesso degli interventi assistenziali riabilitativi erogati presso le Strutture operative territoriali e presso i Presidi ospedalieri per acuti, attivando un percorso assistenziale integrato Ospedale/Territorio mirato alla salvaguardia del soggetto con esigenze di riabilitazione, nel rispetto dell’appropriatezza degli interventi da erogare, dei setting più appropriati e della congruità dei tempi previsti; porrà in atto in ambito ospedaliero procedure di intervento e modelli operativi in grado di ridurre, già in fase di ricovero, la possibilità di insorgenza di disabilità residue; gestirà nell’ambito ospedaliero, attraverso lo strumento operativo identificato nella Unità di Valutazione Riabilitativa aziendale, l’applicazione delle procedure valutative previste per l’identificazione dei bisogni riabilitativi del paziente in dimissione, del livello della sua disabilità residua oltre che del suo grado di instabilità clinica, identificando idonei setting operativi e attivando conseguentemente le strutture operative aziendali ed accreditate coinvolte; valuterà, per quanto di competenza, i bisogni assistenziali/riabilitativi in ambito territoriale nell’ambito delle Unità Valutative Multidimensionali aziendali.

Il Dipartimento dell’Assistenza Primaria e Cure Intermedie garantisce l’unitarietà delle attività attraverso:

la collaborazione alla formulazione di protocolli d’intesa e operativi, definiti dall’Unità Integrazione Sociosanitaria, finalizzati a sviluppare azioni di supporto per i soggetti fragili in dimissione protetta, anche attraverso accordi organizzativo-professionali con le Strutture di ricovero per l’attuazione delle dimissioni protette, di concerto con altri organismi aziendali;
il coordinamento e indirizzo dei servizi sanitari destinati agli assistiti affetti da patologie morbose invalidanti e/o da bisogni assistenziali complessi e/o da compromissione dell’autonomia personale;
l’indirizzo delle attività di supporto al Medico di Medicina Generale atte a garantire la continuità di cura e ad attuare nei confronti dei malati con bisogni assistenziali complessi e/o non autosufficienti un piano personalizzato di intervento;
l’indirizzo tecnico-organizzativo dei servizi di assistenza residenziale (Hospice) afferenti le Cure Primarie;
il coordinamento tecnico delle attività distrettuali di prescrizione, autorizzazione, fornitura e utilizzo, archiviazione delle informazioni sanitarie ed operative, di presidi, protesi ed ausili sanitari;
l’attuazione delle linee di attività riguardanti i consultori familiari e pediatrici
una attuazione delle linee di attività di Medicina legale anche per quel che concerne la gestione dell’assistenza protesica.